起始于2009年的神木医改，因推行极具话题性的“全民免费医疗”而成为社会各界关注的焦点。为了探查神木的鼎新途径、效果及树模意义，中国社会科学院公共政策研讨中心的研讨团队在2010年前后屡次赴神木调研。当时，神木医改大幕拉开一年不足，各项制度设想经过早期摸索已臻完善，抵偿性医疗需求根基获得开释，政策结果初步显现，可谓神木医改的“黄金期间”。经过调研我们发现，这场名为“免费医疗”的鼎新，本色是让根基医疗保险制度成为鼎新的真正抓手，同时，让医保制度得以真正发挥感化的，还有不成躲避的医疗机构市场化之路。

鼎新一年以来，神木下层办事才能不竭提升，患者转外就诊情况少少，县内住院用度现实抵偿率始终保持在80%以上，已经根基实现了新医改计划提出的走向全民医保的方针。此时再次回首神木的鼎新经历，加倍强化了我们的以下熟悉：医疗办事供给方的市场化格式，是走向全民医保的殊途同归，是以，试图仅靠加大财政投入或强化医保付费者职能来处理看病难、看病贵，必定是不现实的。

一.神木医改效果

浅显来说，假如公众抱病后在离家较近的医院即可接管治疗，而无需转外就诊，便可以说看病不难；而对于现实发生的医疗用度，假如自付负担较轻，大部分都由医保承当，则说明看病不贵。在这两方面神木医改都交出了使人满足的答卷。2009至2010年，神木的百人住院率约为11%，与同期全国城镇职工均匀百人住院率根基持平。由于保障水平较高，所以一般以为城镇职工这一群体不存在该就诊未就诊的题目，附近的住院率说明神木公众的就诊需求也根基能获得满足。同时，这三年神木的县内住院率始终连结在90%以上，反应出神木当地的医疗办事才能已经能较好地满足需求。另一方面，2009至2010年神木县内住院用度的现实抵偿率保持在85%左右，在这一抵偿水平下，患者自付负担已经很轻。是以可以说，神木处理了看病难、看病贵的题目，公众享有比力充实的医疗保障，实现了国家在新医改计划中提出的“根基医疗保障制度周全覆盖城乡居民”的方针。

二.需方：“免费医疗”的付费者

神木的“免费医疗”，本色是全民医疗保险，以参保缴费为受益条件。之所以称为“免费”，是由于政府补助和现实抵偿率较高。以2009年为例，神木城乡居民人均筹资额为480元，小我只缴费10元，其他部分全数由财政补助，城镇职工和公务员依照城镇职工医疗保险的要求缴费。发生住院用度后，参保者只承当起付线以下部分，其他合规用度全数由医保报销。所以“免费医疗”的本质是财政补助高、保障水平充实的全民医疗保险制度。

神木的“免费医疗”首要覆盖门诊、慢性病和住院三类用度。参保者每人每年享有100元的门诊定额，可在定点医院和药店就诊买药。慢性病经过资历认定后，可享用年度限额报销的报酬。住院用度则采用带有一定自付率的报销制度。

谈及“免费”，关键在于若何控制“小病大看”酿成的资本浪费。对患者来说，看病“廉价”以后，极能够滥用医疗资本；对医疗办事机构来说，本来的大处方、大检查也许由于患者有自付压力而遭受一些阻力，一旦“免费”，这些阻力也根基消失了。为了控制能够出现的医疗用度上涨，神木医保作为“免费医疗”的付费者做出了一些有益的尝试。

第一，针对需方能够出现的道德风险，首先是设备了县内住院起付线，县乡两级别离为400元和200元，起付线以下仍需患者自付。其次是限制转外就诊范围，神木挑选了16家医院作为县外定点医疗机构。最初，进步县外就诊自付比率。县外就诊的起付线定为3000元，而且起付线以上的合规用度，医保仅报销70%。

第二，针对供方能够出现的道德风险，神木的做法主如果鼎新医保付费机制，综合利用按病种付费、按均次住院用度限额付费等多种付费方式。首先，针对临蓐、白内障手术等诊断明白、用度范围相对牢固的病种实行单病种定额付费，限制每种疾病的包干标准、小我自付金额和医保偿付金额。假照现实治疗用度超越包干标准，超越部分由医院自行承当。此外，对于糖尿病、高血压等慢性病，采纳了年度限额报销的法子。其次，对于普通住院，神木采用按均次住院用度限额付费的方式。医保部分为分歧医院制定了有差此外人均限额，医保机构依照住院人次和人均定额与医院停止结算。这些付费方式改变了按项目付费下医院做大本钱的动机。

固然，神木现有的付费制度还有改良空间。最紧急的题目是处理限额付费制度下医院推诿病人的情况。由于医院接诊沉痾患者酿成的用度超支将由自己承当，医生普遍偏向于推走沉痾人，留下轻病人。停止我们调研时（2010年），神木7%左右的县外就诊人次所花费的住院用度已经占到总住院用度的40%左右，消耗了大约1/3的医保报销资金。其中缘由，除转外就诊普遍病情较重这一客观究竟外，应当还与按均次用度限额付费下医院推诿沉痾患者亲近相关。县外就诊用度高涨的题目假如不能处理，将成为威胁神木形式的最大隐患。门诊限额消耗的制度也对患者发生了负面激励。患者每年只要100元的限额，超支后全数自付。但假如改成住院，除了400元的起付线外，再无其他用度。对一些病情来说，明显住院更“划算”。

别的，付费制度缺点诱使医生过度医疗的题目也不容轻忽。如在实施“免费医疗”之前，县医院的剖宫产率只要13%，而在实施昔时这一数字就飙升至41%。停止我们调研时，剖宫产率更到达了46%。快速大幅上涨不成能是由医学身分致使的，唯一公道的诠释是医保制定的剖宫产限额存在很大的“利润空间”，给了医生引诱病人挑选剖宫产的动机。

三.供方：“免费医疗”的基石

医保实在发挥管控医疗行为和医疗用度的功用，是支持“免费医疗”的重要缘由，而市场化水平较高的医疗办事市场则是医保发挥功用的根基保障。在“免费医疗”实施之前，神木已经构成了以民营医院为主体的医疗办事市场，全县只要县医院一家公立医院。2010年，神木的县级医院成长为15家，床位数跨越了1300张，唯一公立性质的县医院只要400张病床。

医保部分作为付费者，首要的职能有：一，为参保者挑选最具“性价比”的医疗机构；二，标准、约束定点医疗机构行为，和控制医疗用度。在公立医院把持医疗办事市场的情况下，这两项工作都不成能真正落到实处。事理不言而喻：从公众的角度来说，在全民医保的布景下，假如把持了当地八成左右营业量的几家甚至一家医院没有定点天资，势必给就诊带来极大未便。从医疗机构的角度来说，没有了医保付出，医院将遭到严重影响，医院国有资产的保值增值和职员的保存成长更无从谈起。这些身分决议了医保部分在定点机构的挑选上并没有很大空间，公立医院自然地获得了永久性的医保定点天资。没有了终极惩罚——取消定点天资，医保机构对医院也不成能构成有用约束，非论设想若何精美的付费方式都意义不大。这也就是为什么假如没有供方市场化，双方面进步报销水平，一定致使医药用度快速上涨，政府投入结果难以真正惠及公众。

市场化水平较高的医疗办事市场不但保障了医保职能的发挥，还扩大了消耗者的挑选权，促进了社会福利。合作带来办事质量和效力的进步，这一点对于医疗行业一样适用，患者可以享遭到比公立把持格式下更加优良的办事。同时，患者还可以用脚投票，挑选真正具有“性价比”的办事机构。需要出格说明的是，挑选和合作被誉为政府干涉市场的“无形之手”，经过挑选和合作提升公共办事质量，是上世纪90年月以来天下首要国家公共办事鼎新的焦点内容之一。神木医改顺应了这一趋向。

具体到神木而言，这类市场格式，首先是节俭了贵重的财政资本，进入医疗卫生范畴的社会资本已经能根基满足公众的就诊需求，政府可以将财政资金用于进步医保的筹资水和蔼保障水平，进一步减轻公众就诊负担。神木政府卫生投入中，大约70%的资金都用于“补需方”。其次，医保的话语权增强，能对医疗机构停止有用制约。神木一家医院就曾因持续三个月超越医保制定的均次用度标准而被取消医保天资。第三，下降了神木的医疗用度。医保付费鼎新只是指导医院自觉控费的一种方式，现实上医疗行为的专业性和个体性决议了最有用的控费方式是医疗机构之间的合作。是以，这类市场格式奠基了神木“免费医疗”的根本。

四.神木医改启迪

强化公共财政在医疗卫生范畴的义务，是医改以来各方已经告竣的共鸣，但就钱应当花在哪和怎样花而言，至今仍有分歧。神木鼎新的效果说明，“落实政府在公共医疗卫生中的义务”并纷歧定需要举行公立医院，神木全县只要一家公立医院，但仍然处理了公众看病丢脸病贵的题目。我们很难说实现了90%以上县内住院，80％以上的县内住院抵偿率的神木医改不是公益性的。虽然没有举行公立医院，但政府的义务并没有弱化，而是以筹资的形式投向办事需求方。医保部分作为参保者的代理人，经过付费方式鼎新，有用地控制了医疗用度上涨，进步了医保资金的利用效力，根基实现了拜托人的好处。最初，也是我们以为神木摸索的焦点意义：是市场化的医疗办事供给格式改变了医保机构被动买单的场面。从这个意义上说，神木作为先行者，为那些仍然设备行政壁垒，强化公立医院把持职位的地域走向全民医保，指了然偏向。

本文作者朱恒鹏为中国社会科学院经济研讨所副所长，公共政策研讨中心主任；杨丽霞为中国社会科学院研讨生院经济学博士