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二级账户功能和使用方法
新闻来源: 发布时间：2014-12-23 字体【大 中 小】 浏览次数： 276
近日，有网友在梦溪论坛“百姓话题”上发帖，称不清楚医保二级账户的功能和使用方法，希望给予较详细的介绍。为此，市人社局医疗保险处就网友疑问作出解答。
个人账户分设一、二级
市人社局医疗保险处介绍，社会统筹与个人账户相结合是基本医疗保险制度的一项基本原则。建立个人账户的目的，一是为参保人员用于支付门诊或小病医疗费用；二是通过明确个人账户的个人所有权，促使个人约束自己的医疗消费；三是鼓励个人积累和节约，以应付未来年老、大病时的医疗费用支付风险。
在我市统账医保“通道式”运行方式下，个人账户是一种“个人所有”的统筹基金，只能在参保状态下用于规定的医疗消费，用完后才可由统筹基金报销。个人账户分设为一、二级，提高了对个人账户的实际支配权，可以避免发生大病时个人账户“多年积累一次用光”，使参保人员提早进入统筹报销段，优先享受医保的互助保障；同时通过拓展个人账户使用，赋予了个人账户更多功能，更促进了医疗保障水平的提升。
根据现行统账医保政策，个人账户分设为一级、二级。二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分，上年度积累额3000元以下部分和当年新划入部分作为一级账户。当年补缴、继承、受赠的个人账户基金划入一级个人账户。一级账户用于支付当年发生的符合规定的医疗费用，有节余的可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、使用带星号药品和诊疗项目的个人先付费用。二级账户用于为自己或家人缴纳保费、支付医疗费用、抵冲个人支付、参加健康维护项目等。
举例说明，某参保人员到2014年12月31日，一级账户余额2500元、二级账户余额1500元，全部累计结转到第二年。从2015年1月1日起，新划入账户资金1800元，加上2014年余额4000元，个人账户总额有5800元。其中，上年结转的4000元分成3000元、1000元两部分，3000元加上1800元共4800元为2015年的一级账户，另外1000元作为二级账户。
二级账户“五助”功能
市人社局医保处介绍，参保人员通过二级账户“五助”功能，能够帮助自己和家庭成员，减轻经济负担，提高医疗保障水平。
一是助保。参保人员本人或直系亲属以个人方式参加统账医保的，可用二级账户资金互相帮助缴纳参保费用（包括大病医疗统筹金、特殊医疗补充保险金、个人补中断部分费用等）；当二级账户资金不足所缴保费数额时，可先使用二级账户资金缴纳，余额由参保人员自行补足。如一个家庭中，丈夫二级账户有结余，可以从中划出资金帮助妻子缴费参保。需要强调的是，二级账户资金不得缴纳以单位方式参保的医保费。
二是助医。参保人员可以将直系亲属的二级账户资金，划转到自己的一级账户用于医疗支付，前提是划转时不存在二级账户，也未进入社会统筹基金起付标准（个人支付段）。比如参保人员的父母，因为经常看病个人账户不够用，子女可在每年初从自己的二级账户划出资金给父母，帮助父母减轻医疗费负担。
三是助支付。参保人员可以用二级账户资金支付个人起付段的费用。按照统账医保规定，参保人员发生的医疗费用，先用一级账户支付，用完后进入个人起付段（在职为工资总额10%，退休为退休费总额5%），最后进入统筹支付段，由统筹基金和个人按比例共同支付。这里的个人起付段按规定应由个人现金支付，如果有二级账户资金的可以用来抵付，帮助个人减少支出压力。
四是助贫。当参保人员身患重大疾病（以超过统账医保医疗费用最高限额为准），允许其家庭成员将二级账户资金划转入该参保人员二级账户，用于支付该参保人员治疗大病时符合医保规定的医疗费用个人支付部分。按规定参保人员一年内发生了医疗费用在5万元以上，超过部分由大病统筹金支付95%，其余5%由个人支付。这个5%可以用一个或几个家庭成员的二级账户资金帮助支付。
五是助健康。参保人员可用二级账户资金自愿选择参与由医保部门监管的健康管理项目，帮助自己改善健康、减少患病风险。如中医院的“膏方”项目。
二级账户使用方法
市人社局医保处介绍，参保人员在使用二级账户时，“助保、助医、助贫”需到市人社服务大厅办理认可、划转手续，提供身份证原件、复印件和社保卡，以及直系亲属关系证明（户口本、结婚证或公安部门提供的证明等）。“助支付、助健康”由参保人员凭社保卡直接在医院刷卡抵付。
二级账户拓展使用遵循以下原则：一是自愿原则。参保人员在按上述规定使用二级账户资金时，涉及账户变动的当事人必须出于自愿，并办理申请登记、签字确认相关手续，同时提供身份证原件、复印件和医保卡，以及直系亲属关系证明（户口簿、结婚证或公安部门提供的证明）等。对于账户变动涉及两个及以上当事人的，当事人各方必须到医保经办机构办理认可等手续。二是使用账户实际结余资金原则。参保人员按上述规定使用二级账户资金时，必须在有效参保状态，以医保费按时足额缴纳为条件，欠缴往年医保费的人员暂不适用二级账户拓展功能。三是直系亲属原则。包括该参保人员的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。
（医保处、社保支付中心）
2017年医保政策释义问答
新闻来源: 发布时间：2017-01-06 字体【大 中 小】 浏览次数： 499
市政府办公室《关于完善全市医疗保险相关制度的通知》印发后，广大人民群众十分关心。为了让广大群众充分理解和掌握新政策内涵和要义，现对群众比较关心的一些问题，作出释义解答。
1. 政策调整后参保人员的的医保待遇有没提高，尤其是大病高额医疗费用负担有没减轻？
答：这次政策调整的最重要目的是，就是适当改善大病高额医疗费用报销待遇，防止因病致贫。新政策取消了统账结合基本医疗保险5万元费用封顶线，原来参保人员年医疗费用累计5万元以上部分均报销95%。现在改为分段报销：5万元—30万元，报销95%；30万元—50万元，报销96%；50万元以上，报销高达98%。年累计目录内医疗费用30万和50万元以上部分，报销比例分别提高了1个和3个百分点，这一报销比例，目前全省最高。
2. 大额医疗费用报销待遇提高了，有没有增加个人负担？
答：虽然大额医疗费用报销待遇提高了，但并没有增加个人缴费负担，而是由个人账户中单位缴费部分划出0.6个百分点，用于大额医疗费用待遇。即使划出用于大额医疗费用待遇的0.6个点，以及用于自费医疗补充保险的0.1个点，我市参保人员个人账户划入比例也与省内其他城市一样。
3．自费医疗补充保险能不能报销门诊医疗费用？
答：为提高统账结合参保人员自费医疗待遇，新政策将原只能用于住院的自费医疗补充保险待遇，扩大到部分门诊费用。对确实需要在门诊实行正电子发射型计算机断层影像（PET）检查以及因患恶性肿瘤确实需要在门诊治疗使用目录内自费的靶向药，由自费医疗补充保险金补偿25%。下一步，将按照省人社厅的做法，进行自费靶向药的特药谈判，将一些安全、优质、高效、效费比高的靶向药纳入自费目录范围。
4. 住院自费医疗保险报销比例有没有提高？
答：统账结合基本医疗保险参保人员住院自费医疗费用报销比例也有了进一步提高，由原来的报销40%提高到报销45%，报销待遇提高了5个百分点。
5. 对省人社厅规定的部分特殊药品，报销比例是多少？
答：根据省里的有关政策规定，参保人员经诊治需要使用符合省有关规定的部分特殊药品，由自费医疗补充保险基金补偿75％。
6.自费医疗补充保险待遇提高了，个人负担有没有增加？
答：虽然自费医疗保险待遇提高了，但个人缴费负担并没有增加，而是由个人账户中单位缴费部分划出0.1个百分点，用于自费医疗补充保险。
7．什么是二级账户？
答：医疗保险经办机构在参保人员办理统账结合基本医疗保险手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，按工资总额或退休金总额的一定比例，为统账结合基本医疗保险参保人员建立个人账户。参保人员个人账户分为一级账户和二级账户：一级账户是指参保人员当年划入账户与往年结余的3000元以内的账户资金；二级账户为参保人员往年积累的3000元以上部分的个人账户资金。
8．个人二级账户里的钱，可以给家人使用吗？
答：今年新政策拓展了二级账户使用功能，增强了家庭共济作用，主要从三个方面拓展了家庭共济：一是可用于支付本人或直系亲属失业后以个人方式缴纳的统账结合基本医疗保险费用。二是可以划转到直系亲属个人一级账户使用，划转时被划入账户应没有二级账户资金，也未进入社会统筹基金起付标准。三是可以将个人二级账户用于家庭成员及直系亲属医保报销后的其他符合规定的医疗费用支付。
9．个人二级账户在本人使用方面增加了哪些功能？
答：在本人使用方面拓展了三项功能：一是可用于支付本人失业后以个人方式缴纳的统账结合基本医疗保险费用。二是可用于支付本人基本医疗保险范围内的个人支付部分。三是可以支付本人发生恶性肿瘤治疗时超出 “三个目录”范围的自费医疗费用。
10．二级账户里的钱，可以用来购买商业保险吗？
答：新拓展使用功能的二级账户，将来可以用于购买经社会医疗保险经办机构公开招标或其他方式确定的商业健康保险产品。
11．为什么对二级账户使用功能进行拓展？
答：为了进一步活化二级账户功能，扩大统账结合基本医疗保险参保人员二级账户在个人疾病防治、健康管理、家庭共济等方面的使用空间，以减轻个人以及直系亲属医疗负担。
12．社会医疗救助范围有没有扩大？
答：医疗救助范围，在原六类救助对象基础上扩大为：城市低保人员（包括“城市三无人员”）、农村低保人员、农村五保户、特困职工、在乡精简老职工、困境儿童、城乡低保边缘中的特殊困难家庭。
13．新扩大的困境儿童救助对象，具体指哪些儿童？
答：困境儿童救助对象，在原有孤残儿童的基础上，把监护人缺失或无力履行监护职责的儿童以及重病儿童和其他需要帮助的困境儿童，纳入了救助范围。
14．城乡低保边缘中的特殊困难家庭的认定标准是什么？
答：城乡低保边缘中的特殊困难家庭是由民政部门认定的，月人均收入介于1-2倍当地低保标准家庭中的因病（家庭成员个人年自付合规医疗费用达到当地年低保标准以上）、因残（持县级以上残联核发的《残疾人证》且登记为一级、二级肢体、智力、精神、视力等四类重度残疾）导致基本生活困难的家庭。
15．城乡低保边缘中的特殊困难家庭人员能享受怎样的医疗救助待遇？
答：城乡低保边缘中的特殊困难家庭人员在享受城乡居民大病保险政策的同时，个人年自付合规医疗费用起付线由既定的15000元降至3000元，降低部分由医疗救助基金补偿50％。
16．困境儿童救助对象能享受怎样的医疗救助待遇？
答：困境儿童和农村五保供养对象符合居民医保政策规定的个人自付门诊医疗费用，由医疗救助基金补偿60％。
17．哪些救助对象参加医疗保险的个人缴费部分是由医疗救助资金承担的？
答：城乡低保、特困供养人员、困境儿童、特困职工参加居民医保的，个人缴费部分由医疗救助基金承担；其中城市“三无”人员参加统账结合基本医疗保险的，全部由医疗救助基金承担缴费，并且取消了医疗救助起付线。
18．城乡低保、特困供养人员、困境儿童、特困职工参加居民医保的医疗救助待遇怎样？
答：上述四类救助对象中参加居民医保的，住院时发生的个人自付合规医疗费用，由医疗救助基金和慈善救助资金补偿不低于80％.
19．城乡低保、特困供养人员、困境儿童、特困职工参加统账结合医保的救助待遇怎样？
答：上述四类救助对象中参加统账医保的，年个人自付合规医疗费用超出本人缴费基数6％的部分个人不再自付，全部由医疗救助基金支付，其中个人账户可抵充支付个人自付部分。
20．各类救助对象在定点医疗救助医院就诊时，享受哪些医疗救助待遇？
答：救助对象在定点医疗救助医院就诊时，免收普通门诊诊察费、一般诊疗费、住院诊察费、住院基本（Ⅲ级）医疗护理费和住院押金，减半收取治疗费、检查费、放射费、基本手术费和住院普通床位费。
21．如何保证医疗救助基金用到救助对象身上？
答：为了保证医疗救助基金精准使用到每一位符合条件对象身上，2017年起市医保经办机构将与民政、工会、慈善等部门和机构建立信息共享和动态更新机制。同时，医保经办机构将加大对部分违规使用医疗救助对象社保卡的监督检查，对利用救助对象社保卡滥刷卡、套取医保基金等违法违规行为进行严厉查处，涉及犯罪的将移送司法部门。
22. 参保人员在社区卫生服务机构门诊就诊，有没有同其他城市一样有选择定点的限定？
答：为推进分级诊疗制度实施，建立参保人员社区健康管理机制，自2017年1月1日起，参保人员可根据自身需要，选择1—2家门诊定点社区卫生服务机构作为本人门诊的定点社区卫生服务机构。
23. 如何选择门诊定点社区卫生服务机构？
答：首次就诊的一家，自动成为选定的第1家社区卫生服务机构；再次就诊的另一家，自动成为选定的第2家社区卫生服务机构。
24．已经为参保人员建立慢性病档案的社区卫生服务机构可以作为定点吗？
答：已为参保人员建立医保慢性病健康档案或“3+X”家庭健康责任团队签约服务的社区卫生服务机构，自动成为其第1家定点社区卫生服务机构，原则上这两家社区卫生服务机构应当一致。
25．是不是只能在定点社区卫生服务机构门诊就诊？
答：实行门诊定点社区卫生服务机构制度后，参保人员仍可在市内其他类型定点医疗机构就诊。
26．门诊定点社区卫生服务机构选定后，可以更改吗？
答：参保人员一旦选定社区卫生服务机构后，原则上一个自然年度内不得更改。如确因家庭住址或单位地址发生变化等特殊情况而需更改的，只能更改一次，需持本人的“社会保障卡”到市医保中心办理变更手续。
27．参保人员选择定点社区医疗机构，参保人员能享受到哪些服务待遇？
答：从2017年起，参保人员“社保卡”将搭载居民“健康卡”功能，各社区医疗卫生服务机构通过加强全科医生和家庭医生队伍建设，为定点的参保人员建立电子健康档案，实行全过程的健康与医疗管理与服务，努力提高人民群众的健康水平。
28．医保异地就医联网结算有什么新进展？
答：目前全市已经统一药品、诊疗项目和医用材料“三个目录”，建成全市及省内两大异地就医结算平台，完成全市医保数据集中库建设，实现各统筹区之间数据实时对接、传输。2017年1月1日起，全市和省内均实现医保异地就医结算。
29．参保人员退休后在省内其他城市常住，可以在常住地报销医疗费用吗？
答：2017年1月1日起，全市将全面开通省内异地就医联网结算工作。参保人员退休后常住或因公长期派驻省内其他城市的，可直接在就医地定点医疗机构结算。
30．目前市区可以进行省内异地就医联网结算医疗机构有几家？
答：目前市区可以进行省内异地就医联网结算医疗机构已从7家增加至12家，分别为：江大附院、市一院、市二院、市三院、市四院、市中医院、市口腔医院、镇江新区人民医院、解放军三五九医院、丹徒区人民医院、京口区健康路社区卫生服务中心、润州区七里甸社区卫生服务中心。
31．不是常住外地的参保人员，如果到外地就诊，或因出差在外地发生的医疗费用，可以直接在就诊地异地结算吗？
答：根据国家和省有关规定，不是常住外地的参保人员，因公外出异地就诊或转诊到省内其他城市就医的，暂不列入异地就医结算范围，仍需持相关票据到我市医保中心报销结算。
32．什么时候能够实现跨省异地就医结算？
答：在实现省内异地联网结算的同时，我市正在积极推进跨省异地就医结算工作，2017年有望实现在国内部分省、市的异地就医结算，将极大方便广大常住外地的参保人员就医。
33．使用特殊医用材料报销待遇有没有提高？
答：明年起，全市将按照全省统一政策规定，实行新的特殊医用材料报销标准，将甲、乙类特殊医用材料由原来相对较低的定额标准支付，调整为按价格累进比例支付。对可报销的特殊医用材料费用由原来最高1至5万不等的定额标准，统一提高了最高6万元费用封顶，较好改善了一些重大病患者特殊医用材料的报销待遇。
34．列入医保丙类目录的特殊医用材料可以报销吗？
答：参保人员住院使用医保丙类目录特殊医用材料的费用，纳入补充医疗保险支付，以减轻参保人员医疗负担。
35．什么时候参保人员能够用手机上网进行医疗费用结算？
答：我市将全面提升医保智能化管理与服务水平，实施“互联网+”智慧社保服务平台建设，2017年将开通网上结算功能，市民有望使用手机上网办理灵活就业参保人员社保费代扣代缴、医疗费报销和就业失业登记等80多项医保应用服务。
36．报销的医保费用要是能直接打到卡上就好了？
答：今年我市将在部分医疗机构试点通过社保卡绑定“支付宝”，在部分医疗机构进行“诊间结算”，参保人员就医发生的医疗费用实时结算刷卡，报销的医保费用可直接支付到社保卡中的金融账户中，方便参保职工在医院预约挂号和实现无排队等待式结算缴费。
37．有些参保人员违规用卡，浪费了广大参保人员的医保基金，医保经办机构在医保监管方面，会有哪些有力措施？
答：医保经办机构将建立医保智能监管系统，完善医疗费用监控机制，将参保人员社保卡与银行卡、身份证实施“绑定”，全面实行参保人员“实名制”就医和购药。对定点医药机构和定点医师行为进行实时动态监督管理，严控医疗浪费，努力降低患者不合理医疗负担，让每一个定点医药机构为参保人员提供质优价廉安全高效的医药服务。
（医保处）
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