“两江试点”之一的鼎新之城，若何走出一条多元复合的医保付费之路

nick1080 · 发表于 2020-11-17 23:36

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来历：中国医疗保险

作者：范国富范馨单雨婷镇江市医疗保障局

《中共中心国务院关于深化医疗保障制度鼎新的定见》提出“发挥医保基金计谋性采办感化，推动医疗保障和医药办事高质量协同成长，促进健康中国计谋实施。”新时代，医保被赋予了计谋性采办的功用定位，其焦点要义也在于医保的代价采办。建立管用高效的医保付出信息化平台和大数据监测、分析、评价系统，是构成基于代价采办的医保付费机制的重要支持和强大根本。本文总结了“十三五”期间镇江市医保付出方式鼎新的做法与效果，分析了鼎新推动进程中碰到的题目和困难，就建立大数据支持下的医保代价付费机制提出对策倡议。

1. 首要做法

作为“两江试点”城市之一，镇江医保制度鼎新成长的26年，也是医保付出方式不竭鼎新摸索、丰富完善的26年，从简单的“控费”到建立积极公道的“付费”机制，镇江始终连系现实，走出了一条多元复合的医保付费之路。

“十三五”期间，镇江努力于摸索基于质量和代价采办的医保付出方式，出力推动“以总额预算为根本，以病组分值为重点，以就诊人头为焦点，融合单元、床日、人甲等多种付费形式”的多元复合式点数付费法子。经过不竭完善付费机制，既对医疗机构的用度赐与了公道有用的基金付出，也积极指导医疗机构公道治疗、公道检查、公道用药，促进医疗机构由范围扩大向重视效益与质量的改变，一定水平停止了医疗用度过快增加势头。

建立分级分类的预算治理制度

健全完善总额预算治理法子，实行医保分级分类预算治理，提升预算治理的邃密化、精准化水平。首要构成了三级预算：一级为“总额预算”，市政府每年编制全市医保基金收、支、余的总额预算计划，年末停止决算；二级为“分类预算”，在一级预算的根本上，实行分种别预算治理，对药品、检查等医疗办事项目和用度种别停止细化分类预算，增强治理控制，进步预算治理的精度。三级为“机构预算”，对各定点医药机构预算放置系列预算目标或监测目标，增强监测、治理与控制。

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推动“病种点数法”付费

出力扩大病种付费范围，周全推动“按病种点数付费”。将病种付费不归入各医疗机构总额预算目标范围，实行按地区预算，按照医疗机构现实发生的病例总点数，计较点值，停止用度结算。2019年按病种点数付费的病种数达203种，至2020年9月已到达227种，郊区二级及以上医院按病种病例付费基金占住院用度基金已达32%以上；同时2020年三个辖市医保按病种付费的病种数均达200种以上。

实施多元复合式医保付费

一是对病种付费外的其他住院用度，实行按床日和住院次均用度标准付费。对神经病、沾抱病、康复等住院时候较长的病例，以及下层医疗机构住院用度，均实行按床日付费；对其他住院用度，实行顺次均用度标准付费。二是对门诊用度实行按“人头”付费为主的付费方式。三是对一些门诊部、医院、医务所室、部分一级医疗机构和定点零售药店，实行“总额控制、超支不补、结余留用”的付出方式。

以“就诊人头”为焦点，增强工作量治理

持久以来，医保付出方式首要重视用度的治理与控制，不管是单元付费还是病种付费，均是对用度维度停止治理，缺少对用度和工作量“两个维度”的综合治理。镇江以就诊人头为焦点，增强工作量的治理与控制，设立“就诊人头”“人头人次比”等工作量评价目标，将医保付费的重心由“重控费”向“管人头”改变。

经过几年来延续不竭地推动系列鼎新与稳步完善，完全改变了2011—2015年持续5年的2.35亿元兼顾赤字，实现了由“吃亏”变结余。停止2020年上半年，全市职工医保兼顾基金累计结余23.98亿，居民医保兼顾基金累计结余10.54亿。

2.面临的题目和应战

镇江市的鼎新理论说明，医保付出方式是杠杆和批示棒，始终指导和撬动着“三医”走向协同联动的偏向。医保付出方式必须连系当地现实才更管用。医保付费上的“组合拳胜过三板斧”，多元化、不异化、复合式的方式才更高效。医保付出治理大数据表现高代价，增强大数据的分析与利用，建立起精算、评价、监测机制，医保付费才会更趋“科学公道”。对照新时代医保付出鼎新的情势和使命，医保付出方式鼎新还面临着很多应战和题目。

计谋采办的牵引力还不强

医保付出方式是实现医保计谋性采办的一条重要途径，可是由于“三医”鼎新仍存在不服衡性，医保付出方式作为一项计谋采办手段，发挥的指导和撬动感化还相对有限。出格是镇江市医疗资本设置存在结构性不服衡的题目，郊区的医疗资本设置过剩，且公立医院鼎新也有待进一步深化，医联体扶植、分级诊疗等鼎新尚未显现明显效果，医疗用度不公道增加题目尚未获得底子改变。以上题目致使医保照旧处于被动付出、采办的景况，自动性的计谋性采办机制和情况均欠安。

代价采办的机制尚未构成

新时代，医保计谋性采办，应更加突出代价采办，但当前镇江市的医保代价采办机制还处于摸索、建立当中。医保付出方式鼎新对医疗办事质量、效力和用度公道性，缺少成熟有用的评测机制；医保付费标准的静态调剂核算手段和方式滞后，不能科学公道地反应医疗价格、本钱水和蔼医疗用度的现实；医保付出标准与医药价格构成和招采的联动机制未能构成；工作量管控还存在亏弱环节，目标系统缺少系统性和科学性，工作量虚高题目普遍存在；医疗办事质量有待提升，大众满足度不高。

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质效评价系统还不够完善

增强目标监测、考核、监管和考核，是提升质效，实现医保科学公道付费的条件和根本。今朝医保尚未有机融合，甚至偶然还存在包办机构医保监管、绩效考核与用度结算、年度清算决算“两张皮”的现象。

大数据支持根本还不实

大数据在医保付出中的利用还很缺少，基于新时代医保鼎新成长新情势、新要求的医保信息化治理运转体制机制还未建立，信息化平台扶植滞后；医、保、药“三医”数据未能实现周全同享、共用，一些医药数据的实在性还不能完全把握，等等，均给医保代价采办和科学公道付费带来应战。

3.下一步鼎新思绪

进入新时代，医保也将由用度付出向计谋采办转型，重要的是突出代价采办导向。医保付出方式鼎新则需要从付费的量变向计谋采办的量变升华，表现出对更高质量、更有代价的医疗办事的采办。2017年以来，镇江市积极构建基于代价的医保付费新机制，概括起来，首要有五句话，即：以总额预算为根本，以DRG为重点，以人头为焦点，以点数为途径，以数据监测为抓手。

建立市级兼顾系统下的分级分类预算治理制度

以总额预算为根本，建立地区性总额预算治理制度，细化医保分级分类的预算治理系统，实行医保全进程、全维度的邃密预算治理，并完善“三级预算”治理机制。一是建立健全全市医保基金收、支、余的总额预算编制规程，完善年末清算决算机制。二是按市级兼顾要求，推动分地区、分板块预算治理，强化各地区分类预算，增强药品、检查等医疗办事项目和用度分类细化预算，周全推动医、药分类预算和结算。三是科学肯定机构预算监测目标，增强各定点医药机构的目标监测、治理与控制。

推动DRG付费制度鼎新

镇江市自2018年启动C-DRG付费鼎新到2020年起头DRG付费的试运转，始终以增强医保医疗用度控制治理和促进医疗机构进步医疗质量为目标。一是实行全用度治理，科学制定结算标准。依照国家医疗保障局CHS-DRG标准和标准停止病例分组，对各病组免费标准实行根基医疗用度加目录外公费医疗用度的“全用度”治理。零丁切块DRG付费预算，科学制定医疗机构各病组的结算标准，保障基金利用的可延续性。二是实行同病同价、公道精准的付费方式。对部分临床途径明白、治疗复杂水平低的一些疾病病组实行“同病同治同价”的点数收付费制度，促进分级诊疗。三是推动重视质效的考核方式。将DRG医保基金预算总额的10%作为考核资金，建立健全医保综合考核与监管机制，尽力进步医疗办事量和用度的“实在度”，以医保考核促进医疗行为的标准，同时进步医保付费的公道性和精准度。五是建立标准高效的收付费系统。现阶段，从数据上传到分组成果下发，最长只需28日，保障了DRG用度可以顺遂月度结算。随着DRG的标准实施到达实时分组后展开DRG免费，周全实现DRG收付费。

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建立多元化的“人头付费”治理机制

在DRG覆盖了98%的住院病例用度的根本上，门诊用度付出首要实施多元化的人头付费。一是一般门诊用度按就诊人头付费。首要对二级以上医疗机构和城市社区卫生办事机构，按就诊人头付费。二是实行部分门诊病种按人头付费。对部分慢性病和血透等疾病，按人头实行门诊病种付费。三是建立地区性的按办事人头打包付费。对生齿活动性不大、相对集合的农村地域，实行按治理办事的参保人头打包付费，并与下层医疗机构健康治理相连系。

实施复合多元的“周全点数法”

在全市定点医疗机构周全实施点数法计付费。对未归入DRG点数付费的住院病例，实行按床日点数付费的方式；对其他门诊用度别离实行人头点数、次均用度点数等采纳复合式点数付费。一切门诊和住院病例点数计较，均以同一的参照标准计较权重，对分歧种此外医疗机构、用度范例等设备一定的点数调理系数，连系目标监测和考核，综合计较各医疗机构用度点数。年末按照全市职工和居民医保基金总额预算计划，肯定点值，同一清算、决算。

4. 保障办法

建立多维度的数据目标监测与质效考评系统

建立完善的医保监测和质效考评目标系统，是实现医保代价采办和科学公道付费的根本。为此，镇江市设立总量、均量、工作量和质量“四量维度”的目标监测与质效考评系统。

在总量目标上，突出医疗总用度、用度增加率和基金付出总额的目标监测与考评。

在均量目标上，首要强化门诊人头均费、人次均费、住院例均用度、单元用度误差度等目标的监测与考评。

在工作量目标上，首要增强就诊人头、就诊人次、人次人头比、工作量增幅、就诊人头住院率（或每百门诊就诊人头的住院人次数）、15天内同病例再入院率等目标的监测与考评。

在质量目标上，首要增强病案上传正确率、病例入组率、病例组合指数（CMI）、时候消耗指数、用度消耗指数、大型检查阳性率、灭亡率、治愈率、患者满足率等目标。设定考核清算系数，将目标监测与对定点医药机构综合质效考评相连系，将考评成果与年末清算、决算成果挂钩。

周全构建医保付费大数据支持系统

计划扶植“1+1+N”的镇江市医保付出信息系统和大数据利用支持平台，即扶植一个镇江健康保障大数据云平台、一个医保付出焦点运转系统和多少个利用子系统。

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以健康保障大数据云平台为云端，扶植“三医”信息数据集成同享的“聪明大脑”

依托市级医保信息化扶植资本，推动扶植全市健康保障大数据云平台，将全市医保、医疗、医药各类信息数据停止同一标准与标化，建立市级健康保障大数据中心，搭建同享联动的健康保障大数据、协同联动的信息系统、“三医”共用的健康保障收集。

以“医保付出运转系统”为焦点，扶植结算数据纵横贯通的“高速关键”

建立市级兼顾下的医保焦点付出治理信息系统，实现资本市级保护、数据向上集合、办事向下延长。严酷有关技术标准、编码标准等，做到标准分歧、流程分歧、接口分歧、治理分歧，确保互联互通。

以“医保付费利用子系统”为干线，扶植多元化付出的信息“立交网路”

围绕多元复合式付费和周全“点数法”，重点扶植DRG收付费治理系统、当令引入利用“大数据病种分值付费DIP系统”，以及门诊按病种付费、人头付费等治理系统，电子处方流转结算治理、补充医疗保险付费治理等系统。

以“医保付出大数据监测系统”为载体，扶植考核、监控和决议分析的“智能平台”

依托全市健康保障大数据云平台和医保市级数据中心，建立全市医保付出大数据监测系统，增强各类医保付费综合目标的监测分析。一是将智能监测与智能考核相连系，增强医疗用过活常结算考核和医疗机构各项目标履行情况的监视稽察。二是将智能监测与智能监管相连系，对全市定点医药机构的各类医药办事行为，停止实时监控、实时预警，强化医保正当性、合规性监管分析和实在性审计监视。三是将智能监测与精算分析相连系，应用大数据，对医保运转情况停止充实梳理和精算分析。四是将智能监测与决议分析相连系，扶植全市医保大数据分析决议支持平台，借助精算分析，为政策制度设想和调剂完善，供给量化支持和决议支持。（ZGYLBX2020-11）

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