镇江医保新政策来了！附具体解读

金莎朱古力yy · 发表于 2021-1-4 23:42

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1月1日起

镇江实施全市同一的职工医保报酬政策

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具体解答

Q1

为什么要同一全市职工根基医疗保险报酬？

2019年10月，江苏省政府办公厅印发《关于实施根基医疗保险和生育保险市级兼顾的定见》（苏政办发〔2019〕79号），要求从2021年1月1日起，全省各设区市根基实现以根基制度、报酬标准、基金治理、包办治理、定点治理、信息系统“六同一”为方针的医疗保障市级兼顾。镇江市政府也于2019年印发《关于推动医疗保障市级兼顾的实施定见》（镇政办发〔2019〕114号），明白于2021年1月1日起，实施全市同一的职工医保报酬政策。

Q2

镇江医保鼎新能否是还在试点阶段？

镇江市早在1998年就不存在医保试点。《国务院关于建立城镇职工根基医疗保险制度的决议》（国发[1998]44号）文件印发后，镇江已同全国各地，均按文件的原则规定同一履行，但今朝全国各地在一些具体医保政策上，均存在差别，各不不异。

Q3

同一后职工医保报酬表现哪些特点？

表现了四个特点：一是合适纪律，瞄准偏向。依照国家、省医保制度鼎新的方针偏向，健全完善政策报酬，强化医保的兼顾共济和激励约束机制。二是简化政策，清楚直观。对市和各辖市原职工医保报酬政策停止简化，构成门诊兼顾、住院兼顾、大病医疗兼顾“三个兼顾”制度，大众医保报酬可算、可观、可感。三是制度优化，报酬改良。新政策从本来一个“兼顾起付标准”的设备，改成门诊和住院别离设立“兼顾起付标准”，小我报酬改良。四是比例定值，静态调剂。对一些医保报酬目标，均以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立静态调剂机制。

Q4

为什么说本次政策调剂合适医保制度鼎新的方针偏向？

2020年2月份中共中心、国务院印发《关于深化医疗保障制度鼎新的定见》（中发【2020】5号文），明白要求建立职工医保门诊兼顾共济制度， 8月国家医保局向社会公然征集《关于建立健全职工根基医疗保险门诊共济保障机制的指导定见》的定见，《指导定见》中明白指出，激励地方要摸索职工医保门诊保障的有用路子，摸索由病种保障向用度保障过渡。此次同一全市医保报酬政策，依照国家政策要求，进一步优化了我市职工医保门诊兼顾制度。与今朝国内很多地域实行的小我账户管门诊、兼顾基金管住院的制度相比，我市门诊兼顾最高报销比例达90%，且上不封顶，能较好地保障一些慢性病、特别严重疾病患者较高的门诊用度，积极指导分级诊疗。

Q5

参保职员门急诊用度若何报销？

参保职员发生门急诊医疗用度后，先由昔时的小我账户付出；小我确昔时账户不敷付出的，由往年积存的小我账户或现金付出“门急诊兼顾起付标准”的用度；累计超越“兼顾起付标准”后，再按分歧级别医疗机构，由兼顾基金赐与报销。参保职员往年积存的小我账户基金可以用于付出应由小我自付的用度，以减轻小我现金负担。

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Q6

2021年门急诊兼顾起付标准是几多？

现在我市的门急诊兼顾起付标准是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立静态调剂机制。在职职员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的5%，退休职员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的3%。

以今年“江苏省社会保险缴费基数下限”40416元来计较，2021年，在职职员的门急诊兼顾起付标准为2000元，退休职员的门急诊兼顾起付标准为1200元。

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举个例子

在职参保职员小张，36岁，2021年缴费基数为40000元，昔时账户为1200元，无往年账户。由于腰间盘突进来浮图路社区卫生中心（下层）门诊就诊，共发生门诊用度8000元。

01

本来的医保报销政策：

①昔时账户报销1200元；

②“兼顾起付标准”为40000×10%=4000元，需要小我现金自付；

③兼顾基金报销为2800×90%=2520元，小我现金自付2800×10%=280元；

原政策，参保职员小张医保报销用度为1200元+2520元=3720元；小我现金自付4000元+280元=4280元。

02

现在的医保报销政策：

①昔时账户报销1200元；

②“门急诊兼顾起付标准”为2000元，需要小我现金自付；

③兼顾基金报销为4800×90%=4320元，小我现金自付4800×10%=480元；

新政策，参保职员小张医保报销用度为1200元+4320元=5520元；小我现金自付2000元+480元=2480元。

综合以上计较对照：新政策可多报销1800元，小我也少现金自付了1800元。同时报酬计较，新政策也比原政策更简单。小张假如往年账户不足额，还可以抵扣以上小我现金自付的部分。

假如是退休职员门诊，昔时账户高于在职职员；门诊起付标准仅为1200元，大大低于在职职员标准，小我负担更轻。

Q7

我市门诊报酬和2021年之前的门诊报酬相比若何？

本次政策调剂后，我市门诊报酬和之前的门诊报酬相比，参保职员小我负担大大下降，首要表现在起付标准上。曩昔的起付标准，在职职员为小我缴费基数的10%，退休职员为小我养老金的5%。本次政策调剂后，从本来一个“起付标准”的设备，改成门诊和住院别离设立“起付标准”，且不按小我缴费基数设备，改成按年社保基数下限设备，一切在职职员一个标准（2021年为2000元），退休职员一个标准（2021年为1200元），是以本次政策调剂后，小我负担下降。

Q8

我市门诊报酬和周边城市相比若何？

我市门诊报酬，非论是本次调剂前还是调剂以后，报酬标准都优于周边城市。以省内N市为例：普通门诊在职职员年报销限额为2000元，退休职员年报销限额为3000元，跨越限额完全由小我承当；门诊报销比例最高为75%。即使一些慢性病，最高报销用度的限额也只能到达10000元。而镇江的门诊报酬上不封顶，且最高报销比例达90%。

Q9

参保职员住院用度若何结算？

参保职员发生住院用度后，先由昔时的小我账户付出；昔时的小我账户不敷付出的，由往年积存的小我账户和现金付出“住院兼顾起付标准”的用度；超越“兼顾起付标准”的，在职职员由兼顾基金报销85%；退休职员由兼顾基金报销90%。往年积存的小我账户基金也可以用于付出应由小我自付的用度。

Q10

2021年住院兼顾起付标准是几多？

现在我市的住院兼顾起付标准也是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立静态调剂机制。在职职员初次住院兼顾起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，别离以“江苏省社会保险年缴费基数下限”的4%、3%、2%计较；年度内第二次住院的，兼顾起付标准按响应医疗机构级别标准下降50%；第三次住院起，免除兼顾起付标准。退休职员的住院兼顾起付标准为在职职员标准的50%。

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举个例子

在职参保职员王某，49岁，2021年缴费基数50000元，昔时账户2000元，无往年账户。由于病情需要，在第三群众医院（二级）住院就诊，共发生住院用度12000元。

01

本来的医保报销政策：

①昔时账户报销2000元；

②“兼顾起付标准”为50000×10%=5000元，需要小我现金自付；

③兼顾基金报销为5000×80%=4000元，小我现金自付5000×20%=1000元；

原政策，参保职员王某医保报销用度为2000元+4000元=6000元；小我现金自付5000元+1000元=6000元。

02

现在的医保报销政策：

①昔时账户报销2000元；

②初次（二级）“住院兼顾起付标准”为1200元，需要小我现金自付；

③兼顾基金报销为8800×85%=7480元，小我现金自付8800×15%=1320元；

新政策，参保职员王某医保报销用度为2000元+7480元=9480元；小我现金自付1200元+1320元=2520元。

综合以上计较对照：新政策医保可多报销3480元，小我也少现金自付了3480元。同时报酬计较，新政策也比原政策更简单。

假如是退休职员住院，昔时账户高于在职职员；住院起付标准仅为600元，大大低于在职职员标准，小我负担更轻。

Q11

我市住院报酬和之前报酬及周边城市相比若何？

本次政策调剂后，我市住院报酬和之前的住院报酬以及周边城市的住院报酬相比，报酬水平根基分歧。畴前面的问答，可以看出，今朝全国各地医保在住院报酬上，报酬水平基底细同。今朝医保鼎新的首要偏向在门诊共济保障上。

Q12

参保职员大病兼顾报酬有哪些？

参保职员职员按门诊或住院兼顾报酬报销后，年度内小我现金付出的医疗用度累计跨越“省社会保险缴费基数下限”15%的（2021年为6000元），大病兼顾基金再报销60%；累计超越150%的（2021年为60000元），由大病医疗兼顾基金付出70%，以避免大病患者因病致贫。

Q13

我市大病医疗报酬和之前报酬及周边城市相比若何？

本次同一全市医保政策，最大的特点在于增强了职工医保大病医疗兼顾制度。与我市原政策规定全年医疗用度累计在5万元之内的，小我现金付出跨越4500元后二次报销的政策相比，现在的大病医疗兼顾报销上不封顶。别的，省内部分城市也建立了大病医疗制度，但与我市政策相比，大病报酬低于我市。如周边N市、Y市、C市等市，大病起付标准都设备在2万元以上，报销比例为60%。

Q14

对治疗肾透析、癌症等大病的报酬有什么变化吗？

为了对肾透析治疗、癌症治疗的大病患者，赐与兼顾补助，避免出现灾难性医疗支出，形成因病致贫，对这部分严重疾病报酬，连结与和今朝郊区特病报酬不下降。

Q15

为什么增加了缴费与报酬挂钩的政策？

按照国家有关文件，为激励和指导参保职员在职时持续参保、多缴多得，激励参保职员在年轻少病时，为年老多病时堆集医疗资金。本次新增了将缴费年限与大病兼顾报销报酬挂钩的政策。参保职员在职时累计缴费年限跨越最低缴费年限（男25年女20年），每增加一年，医保退休后的“大病医疗兼顾”报酬进步1个百分点，最高不跨越5个百分点（大病兼顾报销报酬将到达61%-75%）。

Q16

居民保险门急诊医疗兼顾报酬有何完善？

一是增加了二级及以上医疗机构儿科普通门急诊兼顾报酬，城乡居民医疗保险参保儿童，在本市二级及以上定点医疗机构儿科就诊，所发生的医保制度内普通门急诊根基医疗用度，享用城乡居民根基医疗保险门急诊兼顾报酬。

二是全市（包括各辖市）城乡居民医疗保险门急诊兼顾基金最高付出限额同一调剂为：普通门急诊为1000元（含二级及以上定点医疗机构儿科），下层慢性病门诊为2500元，二级及以上医疗机构慢性病门诊为4500元，特别严重疾病门诊为4500元。

Q17

参保儿童到儿科门诊有何规定？

从2021年1月1日起，参保儿童可在本市范围内二级及以上定点医院儿科就诊，外地二级以上医院儿科尚未归入定点就诊范围。

Q18

居民保险住院报销报酬有什么进步？

城乡居民医保参保职员年度内第二次住院起，起付标准按响应医疗机构级别标准下降50%。

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Q19

居民保险医保定点救治医院增加了什么？

一是继续实行城乡居民根基医疗保险普通门诊下层首诊制度，每名参保职员挑选一个定点的下层医疗机构、乡镇卫生院（含村卫生室）为首诊定点医院。

二是扩大了定点救治医院范围。专科疾病可在本市范围内具有城乡居民医疗保险办事天资的一级以下（含一级）定点医疗机构诊治，不受下层医疗机构定点限制。

Q20

居民保险参保职员到一级及以下医院就诊，医疗报酬若何规定？

就诊结算范围为普通门、急诊用度，门诊和住院医疗报酬与在社区卫生办事机构就诊不异，全年各类普通门、急诊用度，实行年度最高付出限额1000元封顶。

Q21

本市具有城乡居民医疗保险办事天资的一级及以下医院有哪些？

由医疗机构提出申请，医保部分依照《镇江市社会医疗保险定点医疗机构治理法子》（镇医改办【2008】7号）肯定，实时向社会公布。

Q22

城乡居民特别严重疾病定点救治政策有何改良？

2021年元月1日起，凡第一诊断是城乡居民特别严重疾病保障范围的病种，在二级以上医保定点医院救治并采纳全程标准化治疗的，发生的医保制度内住院医疗用度的小我付出部分，归入城乡居民大病保险基金付出范围。

Q23

城乡居民特别严重疾病保障范围的病种有哪些？

特别严重疾病住院治疗的病种范围今朝为:儿童白血病、儿童天赋性心脏病、脑梗死、神经病、耐多药结核病、艾滋病机遇性传染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18种病种。
来历：市医疗保障局

不必比较 · 发表于 2021-1-4 23:42

退休工资二千元，门诊统筹起步1200元，晕了。

tdbtqsn · 发表于 2021-1-4 23:43

比如做CT，那个胶片的费用，本来不在医保范围是吧，然后就不参与整个计算，是这样吗

654321 · 发表于 2021-1-4 23:43

镇江医保新政

dfkcone · 发表于 2021-1-4 23:44

我感觉的却实惠了以前小孩生病门诊没任何报销，现在直接报销百分之五十以上

锋行天下 · 发表于 2021-1-4 23:45

没有常州的医保好

8250 · 发表于 2021-1-4 23:46

门诊起付我过高了

kslFRvnk · 发表于 2021-1-4 23:46

小厂哪里做医保

天堂之音 · 发表于 2021-1-4 23:46

反正就是叫你看不懂

莎莎doe · 发表于 2021-1-4 23:47

没有切身体会完全看不懂

俩小无猜 · 发表于 2021-1-4 23:48

待遇比苏州差不少

Sofayabao · 发表于 2021-1-4 23:49

但愿不要钱愈来自付愈多！

林仔靓车 · 发表于 2021-1-4 23:49

说得不清楚

johnson1981 · 发表于 2021-1-4 23:50

转了

sunnygirl · 发表于 2021-1-4 23:51

为什么江苏省不统一？医保不是全省统筹？一个省有十三种医保政策，而且都不一样，每个市都要有不少精算师。

菲菲 · 发表于 2021-1-4 23:51

没有常州的好，镇江参保半年以上才可享受医保待遇

费爵爷 · 发表于 2021-1-4 23:52

去外省市转诊就医有什么变化？

dfffsss · 发表于 2021-1-4 23:52

胡扯淡

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