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3月2日，市医疗保障局稽察职员例行对刷卡数据停止线上放哨时发现：参保人潘某英社保卡别离于2021年2月7日、2月20日、2月22日在某药店刷卡购药，三次刷卡复方阿胶浆2盒、奥美拉唑肠溶胶囊9盒、盐酸左氧氟沙星片2盒，头孢克肟胶囊2盒。根据药品利用剂量说明书，其中部分药品明显超越最大剂量，疑似存在违规行为。
发现疑问后，稽察职员立即兵分两路展开观察。一组连系前期刷卡数据挑选、远程视频监控等收集的证据，对该药店和药店法人停止现场询问，并查找随货通行票据、对照“进销存”数据；另一组针对存在疑似违规行为的参保人、持卡人停止现场观察询问。经过一番比对，又锁定参保人包某国和潘某华的异常社保卡数据。
经具体调考核实，存在两方面医保违规行为：1.包某国将本人和其母亲潘某英的社保卡交给该药店法人杨某成，再由药店隔邻超市工作职员朱某娣持卡刷卡，经过刷卡采办医保可报销药品，调换医保目录外药品鸿茅药酒一箱，存在保存社保卡、以药易物的违规行为；2.杨某娣持其丈夫潘某华社保卡在该药店一般刷卡购药后，在药店隔邻超市串换成十全大补酒，存在串换营养保健品的医保违规行为。上述违规行为，共形成医保基金损失1657.00元。
（收集图片）
根据《扬中市根基医疗保险定点零售药店办事协议》第五十四条、第五十五条之规定，市医疗保障局作出以下处置决议：1.拒付该药店医保基金违规支出1657.00元；2.消除该药店医保定点资历，3年内不得申请医保定点，其法人代表3年内不得以其他医药机构名义重新申报医保定点；3.对上述参保人、持卡人停止约谈、提醒、批评教育。
医保基金是参保大众的保命钱、拯救钱，关系着每一位参保大众的亲身好处。该定点药店却对医疗保障制度规定置若罔闻，将医保基金当做发家致富的“唐僧肉”，对这类医药机构，扬中市医保局严酷依照法令律例，重拳反击、消除定点，果断保卫医保基金平安和医疗运转次序！
下一步，市医保局将进一步健全周密有力的基金监管机制，优化完善定点零售药店的协议治理，强化协议签定、实行、退出的全流程监管，制定实施定点零售药店利用医保基金“负面清单”，明白底线和红线，鞭策定点药店标准运转。同时，将上线“人脸识别”智能监管，严酷专卡公用、代配药制度，进一步深化定点药店的进销存治理和信誉治理，在全市掀起医保的“监管风暴”。
（收集图片） |
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