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一、医保根基政策
一基金征缴
统账连系根基医疗保险费由用人单元和职工配合交纳。用人单元以全数职工上年度人为总额之和为缴费基数，按9%的比例交纳；在职职工以本人上年度人为总额为缴费基数，按2%的比例交纳，由用人单元从其人为中代扣代缴。退休职员和所属单元均不交纳（缴费年限：男性满30年、女性满25年的，方能享用）。
二小我账户
统账连系根基医疗保险基金分为
社会兼顾基金和小我账户
1、小我账户划入比例
小我账户按以下规定由医疗保险包办机构于每年年头一次性划入全年额度：
45周岁以下的职员按本人上年度人为总额的4%划入；
45周岁(含45周岁)以上的职员按本人上年度人为总额的5%划入；
退休职员按本人上年度退休金总额的6%划入。
2、小我账户感化
小我账户分设一级账户和二级账户，二级账户为上年度堆集额跨越3000元以上的部分，其他为一级账户。
一级账户用于付出昔时发生的合适本法子规定的医疗用度；有结余的，可以付出在定点社区卫生办事机构的健康体检用度、药品用度及诊疗项目用度的小我先付部分。
二级账户可拓展用于以下6个方面用度的付出：
①可用于付出本人根基医疗保险范围内的小我付出部分；
②可用于付出本人或直系支属失业后以小我方式交纳的统账连系根基医疗保险用度。当二级账户资金不敷所缴保费数额时，可先利用二级账户资金交纳，余额由参保职员自行补足；
③可以划转到直系支属小我一级账户利用，划转时被划入账户应没有二级账户，也未进入社会兼顾基金起付标准；
④可以将小我二级账户用于家庭成员及直系支属医保报销后的其他合适规定的医疗用度付出；
⑤可以付出本人发生的恶性肿瘤治疗所需的超越根基医疗保险“三个目录”范围的公费医疗用度；
⑥可以用于采办经社会医疗保险包办机构公然招标或其他方式肯定的贸易健康保险产物。
三社会兼顾基金起付标准
在职职工为本人年缴费人为总额的10%，退休职员为本人上年度退休金总额的5%。
二、门慢、门特报销政策
一慢性病门诊
镇江市慢性病病种为高血压、糖尿病、前线腺增生症、冠状动脉粥样软化性心脏病、慢性肺源性心脏病、慢性胆囊炎、系统性红斑狼疮、脑血管意外规复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合症、恶性肿瘤。
参保职员当得了高血压病、糖尿病、前线腺增生症时，可挑选一家社区卫生办事机构作为本人的慢性病门诊诊治医疗机构，并在该医疗机构建立健康档案；当得了其他慢性病门诊诊治的病种（精神科疾病除外）时，可挑选一家定点医院或社区卫生办事机构作为诊治医疗机构，并在该医疗机构建立健康档案。
参保职员在定点医院和定点社区卫生办事机构慢性病门诊就诊免收挂号费和诊查费。参保职员在定点医院慢性病门诊办事范围仅限于《镇江市社会医疗保险和工伤保险药品目录》内用于治疗规定的慢性病的口服西药和口服中成药。
二特别疾病门诊
得了癌症、慢性肾衰竭疾病的参保职员，所需治疗癌症以及停止肾透析跨越起付标准以上的合适规定的医疗用度，由社会兼顾基金付出。
三、就诊、购药须知
1、参保中断
用人单元和小我过期6个月未交纳医疗保险费的，视为中断参保。中断参保后再次参保的，按初次参保看待，其根基医疗保险缴费年限按现实缴费年限累计计较。
2.非定点机构就诊
参保职员自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的，不享用本法子规定的医疗保险报酬，但有危及生命体征须就近急救的除外。
3.定点药店购药
参保职员凭二级医院及以上医保定点医疗机构处方在定点药店购药，以及自购《医疗保险自购药品目录》中药品的用度，由小我账户予以付出。小我账户不敷付出的部分由小我自付，小我自付部分不得计入起付标准。
4.根基医疗保险基金付出除外范围
（1）该当从工伤保险基金中付出的；
（2）该当由第三人负担的；
（3）该当由公共卫生负担的；
4）在境外就诊的。
四、报销报酬
跨越起付标准以上的医疗用度，由社会兼顾基金和小我按比例配合付出。
一门诊
采纳分歧品级定点医疗机构分歧负担比例的报销法子
三级医院：兼顾基金付出50%，小我付出50%；
二级医院：兼顾基金付出70%，小我付出30%；
一级医院及除定点社区卫生办事机构外的其他定点医疗机构：兼顾基金付出75%，小我付出25%；
定点社区卫朝气构：兼顾基金付出90%，小我付出10%。
二住院
1在职参保职员≤10000元，社会兼顾基金付出80%，小我付出20%（在定点社区卫生办事机就诊的，由社会兼顾基金付出85%，小我付出15%）； 10001元—50000元，社会兼顾基金付出90%，小我付出10%。
2退休参保职员<10000元，兼顾基金90%（社区<10000元 兼顾基金92.5%）：10001-50000元，兼顾基金95%。
3大病医疗报销报酬
年度内累计发生合适根基医疗保险规定的5万元以上医疗用度享用大额医疗用度报酬：5万元以上、30万元之内部分的大额医疗用度，由根基医疗保险基金报销95%；30万元以上、50万元之内部分的大额医疗用度，由根基医疗保险基金报销96%；50万元以上部分的大额医疗用度由根基医疗保险基金报销98%，同一年度内不设付出封顶线。
4公费医疗补充保险
制定参保职员公费药品、公费诊疗项目和医疗办事设备、公费医用材料等公费医疗补充保险“三个目录”，参保职员年度内发生的合适公费医疗补充保险“三个目录”规定范围内的住院用度，公费医疗补充保险基金付出45%。
5大病医疗保险救济打点
加入统账连系根基医疗保险的一切参保职员（包括退休职员），必须同时加入大病医疗兼顾。大病医疗兼顾资金由小我交纳，在职职员由两部分组成，一是以本人上年度人为总额为基数按0.5%的比例计较，二是以小我账户划拨基数的0.6%计较；退休职员仅需交纳第二部分。第一部分由用人单元按月从在职职工人为中代扣，第二部分由用人单元从小我账户代扣，与根基医疗保险费一并交纳。其他各类职员由本人间接与根基医疗保险费一并交纳。
6转外就诊打点
按照《关于调剂社会医疗保险参保职员转镇江市外就诊治理制度的告诉》（镇医改办〔2017〕5 号）规定，为进一步方便参保职员（包括职工医保、离休及伤残、居民医保）外出就诊，取消到镇江市外就诊需打点转诊手续的要求，即参保职员可间接到镇江市外医保定点三级医院就诊，无需经当地医院打点转镇江市外就诊手续。
7社会保障卡挂失、补办
首先应本人照顾身份证原件到合作银行的牢固网点打点正式挂失，挂失手续办妥以后照顾挂失证实以及身份证原件至市卡管办事中心或区卡管办事中心打点补卡手续。
一、制度整合
整合镇江市原城镇居民医疗保险法子和新型农村合作医疗法子，建立全市同一的城乡居民医疗保险制度。全市城乡居民医疗保险制度包括城乡居民根基医疗保险制度和城乡居民大病保险制度。
二、参保、续保、缴费指南
1、参保
（1）参保范围
凡具有镇江市户籍，非必须加入职工医保的城乡居民（含婴幼儿）和驻镇高校、技职院校、中小学与幼儿园在校门生均该当加入居民医保；持有本市姑且居住证一年以上，未加入户籍地社会医疗保险的外来非从业职员可以加入本市居民医保。
（2）参保时候
居民医保同一按自然年度参保挂号缴费。每年10月15日至12月15日为一般居民医保的参保挂号期；每年9月至10月为门生加入下一年度参保挂号期；因退役、外地就学结业、外出务工回籍等缘由，户籍迁入本市，非必须加入职工医保的居民，且在外地未加入社会医疗保险的，答应在年度内非参保挂号期中途参保。本市户籍的新生儿和退伍兵士须在诞生或退伍6个月内到所属社保中心打点参保挂号和缴费手续，即从诞生之日或退伍之日起享用居民医保报酬；诞生或退伍跨越6个月打点参保挂号的，须从诞生或退伍之月起补缴居民医保费，自打点参保缴费手续之日起享用医保报酬。
2、参保变更
居民医保应持续参保缴费，城乡居民未持续缴费形成医保关系停保或中断参保的，再次挂号续保，须补缴中断参保时代的医保费，自打点续保缴费手续之日起享用医保报酬。
（1）中断保险
居民医保参保职员中途被单元录用的，可以凭身份证或社会保障卡到所属社保中心打点居民医保中断手续。
（2）险种变更
居民医保参保职员需转入职工医保的，应以转入时上年度在岗职工均匀人为为基数，按4%的比例补缴职工医保费，补缴的居民医保缴费年限，可按职工医保缴费年限予以累计计较。补缴的医保费全数划入职工医保兼顾基金。
（3）规复保险
昔时已经加入居民医保，后被单元录用，交纳职工医保费后，又与单元消除劳动关系，致使职工医保中断的参保职员，可以规复其居民医保报酬。
（4）关系转移
参保职员跨地区之间变更，应由转出地社保包办机构出具参保人在当地加入社会保险的证实，到转上天打点继续。
（5）注销保险
参保职员灭亡，在结清医疗用度后，由其支属持其灭亡证实、社会保障卡，到社保中心打点灭亡注销手续。
3、缴费
居民医保费由参保职员小我缴费和财政补助资金组成
具有本市郊区户籍的居民，女性50周岁（含50周岁）以上、男性60周岁（含60周岁）以上，小我缴费减半，小我缴费的其他部分由政府补助；70周岁以上，小我缴费部分由政府全额补助。
持有本市姑且居住证一年以上的外来非从业职员参保缴费，财政不予补助，按全额缴费标准交纳（小我缴费部分与财政补助部分之和）。
享用计划生育政策报酬的职工后代、在校门生，小我参保缴费部分由单元和小我各承当一半。
三、报销比例
参保职员发生的合适本市根基医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗办事设备范围和付出标准的医疗用度，按门诊医疗报酬、住院医疗报酬、生育保险报酬规定付出。
1、门诊医疗报酬
包括普通门诊兼顾、慢性病门诊兼顾以及特别严重疾病门诊兼顾3个方面：
1普通门诊兼顾
居民医保实行普通门诊下层首诊制度，参保职员在本人定点的社区卫生办事机构（包括中心及其部属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗用度，居民医保基金付出50%。参保职员医保制度内普通门急诊医疗用度，年度内基金付出最高限额为小我缴费标准的3倍。
2慢性病门诊兼顾
参保职员在本人定点的社区卫生办事机构（包括中心及其部属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的规定范围内慢性病病种的医疗用度，居民医保基金付出50%，居民医保基金年度内付出最高限额为小我缴费标准的8倍。社区卫生办事机构、乡镇卫生院的慢性病病种范围暂定为：高血压、糖尿病、前线腺增生、系统性红斑狼疮、慢性肾功用衰竭等5种病种。
参保职员在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗用度，居民医保基金付出50%，居民医保基金年度内付出最高限额为小我缴费标准的15倍。定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：神经病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫血等5种病种。
3特别严重疾病门诊兼顾
参保职员因患规定范围内的特别严重疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗用度，居民医保基金按分歧疾病赐与分歧付出报酬及其报酬标准：
患终末期肾病停止透析治疗的，医保制度内门诊医疗用度，居民医保基金付出70%，不设基金最高付出限额；
患规定范围内其他严重疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗用度，居民医保基金付出50%，年度内基金最高付出限额为小我缴费标准的15倍。特别严重疾病门诊诊治病种范围暂定为：重性神经病、耐多药结核病、终末期肾病、癌症（包括白血病等各类恶性肿瘤）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、天赋性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等9种病种。 |
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